תיעוד ארועים קודמים

תקצירי כנס גריאטריה 15-17 בספטמבר 2005, הגושרים

העדר פרוטוקול לברור נפילות בבי"ח גריאטריה, והשפעתו על ימי אשפוז

ד"ר צבי בוקמן
רופא גריאטר מחוזי שירותי בריאות מכבי—מחוז השפלה

רקע:
תחלואת ותמותת קשישים מוגברות פי 10 בקרב אלו שנופלים. זו בעיקר עקב שברי צוואר הירך, אשפוזים חוזרים וממושכים, ירידה עוד יותר בתפקוד, והעברה לבית אבות. נסיבות רבות תורמות לנפילות. רוב הברור לנפילות חוזרות אמור להיבצע במרפאת הרופא/הקופה. לעומת זאת, תפקיד של בית החולים הוא לשלול מחלה חריפה או בעיה העלולה לסכן את המטופל בעתיד הקרוב. בבדיקת התיקים של מטופלי מכבי, מסתבר שבהעדר פרוטוקול לברור נפילות, מכבי השקיע ללא תועלת בימים נוספים בחלק ניכר של האשפוזים בבית חולים גריאטרי.

מטרות:
1. להבהיר צורך ואורך ימי אשפוז למטופלי קשישי מכבי אחרי נפילה בקהילה
2. בשיתוף פעולה עם בית החולים, לבנות פרוטוקול לאשפוז מטופל אחרי נפילה

אוכלוסיית היעד:
מטופלי מכבי אושפזו בבית החולים "שמואל הרופא" בשל נפילה במשך חצי שנה של בקרה.

יעדים ומדדי הצלחה:
1. הורדת ימי אשפוז בשל נפילה בקהילה
2. קביעת סטנדרט לשימוש ע"י בקרי בתי חולים בשל מטופלים שנפלו ואושפזו
3. קביעת פרוטוקול לברור נפילות במי שמאושפז אחרי נפילה

שיטות/תהליך:
במשך חצי שנה תיקים של מטופלי מכבי שאושפזו בשל נפילה נבדקו באופן רטרוספקטיבי בשל שיטות ברור, משאבים נדרשו, תוצאות נרשמו, וימי/עלות אשפוז.

תוצאות:
10 מטופלי מכבי אושפזו במשך חצי שנה בשל נפילות. ארבע מהם אושפזו פעמיים (סה"כ 14 אשפוזים). גיל הממוצע היה 77.9 שנים. האשפוזים הוארכו בממוצע 8.9 ימים (3-29).
5 טופלו בשל מחלה חריפה, אורך אשפוזם היה 9.2 ימים בממוצע. 9 שלא טופלו בשל בעיה חריפה אושפזו 8.7 ימים. פחות מחצי נבדקו באופן מקיף בשל סיבות הנפילה ומיעוט קבלו טיפול מכוון לנפילה. ברוב מכתבי השחרור לא נכתבה סיבה ברורה לנפילה. כמו כן לא נכתבו המלצות לרופאי המשפחה איך להשלים את הברור/הטיפול.
בהנחה שנדרשו 3 ימים לאבחן בעיה חריפה הזקוקה לטיפול מיידי, היה ניתן לשחרר מוקדם יותר את אלו שלא סבלו ממחלה חריפה (9 מטופלים) בשל חסכון 52 ימי אשפוז X 1180 ₪ ליום, סה"כ 61,360 ₪.

מסקנות:
חסר פרוטוקול בבית החולים לברור נפילות. מכבי השקיע ללא תועלת בימים נוספים בחלק ניכר של האשפוזים. ניתן לבצע את רוב הברור מחוץ לבית החולים. בבניית פרוטוקול עם בית החולים, מכבי אמור לחסוך כסף בהורדת ימי אשפוז אחרי נפילות.

ניסיון של הערכה גריאטרית כוללת בשיטה מצומצמת בקיבוצים של גליל עליון

ד"ר וסרמן יוליה
ד"ר שץ
ד"ר סיסטור
אמויאל תרזה

מח' גריאטריה, ביה"ח "זיו" צפת

רקע:
הערכה גריאטרית כוללת, מדובר בתהליך רב מקצועי שליישומה דרוש צוות מורחב של רופאים מומחים ואנשים במקצועות אחרים.

ההערכה נמשכת מספר שעות ואף ימים , בשל עלותה הגבוהה וסיבות אחרות, ה"ג עדיין לא בשימוש רחב ולא מתבצע באזורים בפריפריה, כמו אזור של גליל עליון.

מטרה:
יישום הערכה גריאטרית (ה"ג) מצומצמת במקום מגורים, גילוי והתערבות בתסמונות גריאטריות.

שיטות:
ה"ג נעשתה על ידי גריאטר בקיבוצים של גליל עליון, הדגש בה"ג הושם לא רק על המצב הרפואי, אלא על מצבם התפקודי של קשישים.

לפי ההסכם לבדיקה של קשיש אחד, הוקצבה שעה אחת בממוצע. בגלל זה ה"ג בוצע בצורה מצומצמת.
ה"ג שבוצע במרפאות של הקיבוצים, נעשתה בהתאם לשיטות של ניפוי (SCREENING) הנבדקים.

המידע הדרוש נתקבל מצוות מרפאה ותיקי החולים מהמחשבים, כמו כן התקבל מידע מבני משפחה.

נבדקו שמיעה וראיה , רמה תפקודית ושליטה על סוגרים, הליכה וסכנה מנפילות, מצב תזונתי, מצב קוגניטיבי (MMSE), מצב רוח , השתתפות בחיי חברה, מערכת תמיכה, בוצעה בדיקה גופנית והיתה התייחסות לטיפול תרופתי (כלל POLYPHARMACIA)

בסוף הבדיקה נתנו המלצות לגבי הטיפול הרפואי והסיעודי .
בהגדרה לפי צורך הומלץ סידור מוסדי המתאים ואפוטרופוס.

תוצאות:
ה"ג בוצעה בקיבוצים של גליל עליון ב – 2001-2003 במחקר נכללו 121 נבדקים, אופיינו נתונים למיניהם כולל
א. מדדים אפידימיולוגיים.
ב. מדדים קליניים, כגון מספר בעיות כרוניות ומספר תרופות, כולל תרופות פסיכוטרופיות , שינויים במשקל הגוף, ירידה בשמיעה ובראיה.
ג. מצב תפקודי, צוינה היכולת לעבוד, תחביבים , השתתפות בפעילות חברתית ובחוגים.
ד. מצב קוגניטיבי , ופסיכו – סוציאלי, כולל סימני דיכאון, הפרעות שינה, חרדה, אבדן משפחה.
ה. במקרים מיוחדים פגישה כללה שיחה על סוף החיים והחלטות על צואת חיים (הוראות רפואיות מקדימות).

בסיום ניתנו המלצות לגבי טיפול תרופתי , שיקומי וסיעודי, הוזמנו ייעוצים ובדיקות נוספים, נקבע סידור מוסדי, עזרה סוציאלית.

אחרי שנתיים ניסיון יעוץ גריאטרי במקום מגורים, נשלחו שאלונים אנונימיים למרפאות הקיבוצים.
הרופאים והאחיות של הקיבוצים נתנו ציונים גבוהים:
לצורך ה"ג במקום מגורים 8.9
צורך בהערכה תפקודית 9.6
זמינות ה"ג 8
רמה מקצועית 9.6
יישום המלצות לגבי טיפול תרופתי 8
יישום המלצות מסוג אחר 9

• הערכה גריאטרית מצומצמת בשיטה SCREENING במשך שעה עוזרת לגלות תסמונות
  גריאטריות.
• ניתנת אפשרות להתערב בטיפול בקשישים (כולל טיפול תרופתי), לבנות תוכנית אישית של מעקב וטיפול, להדריך צוות מרפאות.
• צוות רופאים ואחיות גילו שביעות רצון רב מפרויקט הערכה גריאטרית מצומצמת.
• יש לשקול יישום השיטה במרפאות אחרות.

השפעת נפילת לחץ דם תנוחתית על שעור התמותה בקשישים המאושפזים במחלקה גריאטרית חריפה

אברהם וייס¹ ישעיהו בלוססקי¹ רן קורנובסקי² יוסף גרינבלט¹
אהוד גרוסמן³

מחלקה גריאטרית, מרכז רפואי רבין(1) , יחידת הצינטורים, המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי רבין(2) מחלקה פנימית ד' והיחידה ליתר לחץ הדם, המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, תל-השומר(3), מסונפים לביה''ס לרפואה ע''ש סאקלר בתל-אביב

רקע:
נפילת לחץ דם תנוחתית (נלד"ת) הינה ממצא שכיח בקרב חולים קשישים.
השפעתה על תמותה – אינה ידועה וקיימים דווחים סותרים בספרות בנושא זה.

מטרת העבודה:
לבדוק האם נלד"ת בקשישים מאושפזים מהווה גורם סיכון לתמותה בכלל ותמותה קרדיו-ווסקולרית בפרט, לטווח הארוך.

חולים ושיטות:
במחקר נכללו 502 קשישים מתוכם 241 גברים (48%), גיל ממוצע: 81.6 ±7 שנים. נתוני פטירה התקבלו לגבי 475 חולים וגליון נתונים מלא – לגבי 471 חולים. בדיקות נלד"ת נערכו שלוש פעמים ביום, 30 דקות לאחר ארוחה. נלד"ת הוגדרה כנפילה של 20 מ"מ כספית לפחות בערך הסיסטולי ושל 10 מ"מ כספית לפחות בערך הדיאסטולי, בעת קימה משכיבה לעמידה. נלד"ת הוגדר כמימצא חיובי בלפחות 2/3 מן המדידות באותו היום. נתוני הפטירה נלקחו מתעודות הפטירה.

תוצאות:
ב – 99 חולים ( 21% ) נמצאה נלד"ת . במשך תקופת מעקב של 3.47± 1.87 שנים, נפטרו 251 חולים (52.8%). הסבות העקריות לתמותה היו: סבה קרדיו-ווסקולרית – 128 חולים (24%), אלח דם – 112 חולים (24%) וממאירות – 34 חולים (7%).
לא נצפתה תמותת יתר בקרב קבוצת הקשישים עם נלד"ת לעומת שאר הקשישים בקבוצה.

מסקנות:
נלד"ת, במהלך אשפוז חריף במחלקה גריאטרית חריפה, אינו גורם לתמותת יתר בקרב הקשישים לטווח הארוך.
יתכן, כי השלכותיה של נלד"ת, בעת מחלה חריפה, שונות מהשלכותיה של הנלד"ת על קשישים בקהילה. יש צורך במחקרים פרוספקטיביים נוספים בנושא, בכדי למצוא את ההבדלים בין השפעותיה של הנלד"ת בקרב קשישים מאושפזים ובקהילה.
^^^

נגיף דלקת כבד נגיפית C

נגיף הפטיטיס C הוא הגורם העיקרי לדלקת כבד נגיפית כרונית בעולם המערבי בכלל וישראל בפרט. הנגיף גורם לכ-80% מהנדבקים בו לדלקת כבד כרונית. כ-20-30% מהם יפתחו שחמת הכבד וכ-2-4% עלולים לפתח סרטן כבד ראשוני (HCC). נגיף הפטיטיס C הוא נגיף RNA חד-גדילי, ה-RNA הנגיפי מקודד לפוליפרוטאין. הפוליפרוטאין מתבקע לחלבונים המבניים (ליבה וחלבוני מעטפת), על ידי פולימרזות תאיות, ולחלבונים הלא מבניים, על ידי אנזים הפרין פרוטיאז של הנגיף. הנגיף חודר לתא הכבד באמצעות קולטן ראשי, וקרוב לוודאי שגם 81CD ׂוגם LDLR (קולטן ל LDL) הם הקולטנים.
הנגיף משתכפל בציטוזול ולאחר מכן משתחרר לזרם הדם, ולפיכך קיימת וירמיה אצל חולים הסובלים מזיהום כרוני בנגיף. ישנם שישה גנוטיפים עיקריים של הנגיף (גנוטיפ 1 הוא הנפוץ בארץ, ופחות נפוצים גנוטיפים 2 ו-3). נוסף על כך קיימת הטרוגניות רבה של נגיפים השונים זה מזה במוטציות נקודתיות באזור המעטפת ((quasispecies, והדבר משפיע על אפקטיביות הטיפול ועל האפשרות ליצירת חיסון כנגף הנגיף.

האם פורמולה להזנה אנטרלית המועשרת בחלבון, ויטמינים וסיבים משנה את האיזון המטבולי?

אפרים רימון¹, מיכאל קגנסקי¹, ורה רוזנפלד¹, שמואל לוי¹
בי"ח הרצפלד, גדרה(1), בי"ח שמואל הרופא, באר יעקב(2)

רקע:
למרות הזנה אנטרלית טובה, חלק גדול מהקשישים עדיין אינם מגיעים לאיזון תזונתי מיטבי. בנוסף מופיע שלשול בשכיחות של עד 30% מהמוזנים, ומצריך הפחתת או הפסקה זמנית של הכלכלה. שני סוגי תמיסה עיקריים להזנה אנטרלית נמצאים בשימוש במוסדות לאישפוז ממושך בארץ: תמיסה עם סיבים ותמיסה ללא סיבים ולא ידוע על שיקולים רפואיים להעדפה של אחת מהתמיסות.

מטרה:
להעריך השפעת תוספת חלבון, ויטמינים, מינרלים וסיבים להזנה אנטרלית על איזון הסוכרת, על המצב התזונתי ועל מניעת שלשולים.

השיטה:
תצפית במשך חודשיים, לפי התיקים הרפואיים במוסדות לאישפוז ממושך, אחר החולים שהוזנו בשני סוגי תכשירים מוכנים המצויים היום בשימוש. תמיסה אחת (אוסמולייט, חברת אבוט) ללא סיבים והשנייה (איזיפייבר, חברת איזיליין) המכילה סיבים מסיסים ממקור של סויה, וכן עשירה יותר בחלבון, ויטמינים ומינרלים. ההחלטה על סוג התמיסה נעשתה על ידי הרופא המטפל לפני התחלת המחקר וללא קשר אליו. החולים קיבלו נפח תמיסה ממוצע לפי הנחיות משרד הבריאות. נאספו בדיקות הדם השגרתיות, שקילה שבועית ומספר היציאות לשבוע.

תוצאות:
77 חולים קיבלו תמיסה עשירה ו- 57 תמיסה רגילה. לא נמצא הבדל בין הקבוצות מבחינת משקל החולים, כולסטרול, לימפוציטים, תפקודי כליות ומאזן המלחים. נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית (p=0.003) לטובת התמיסה העשירה מבחינת רמת הגלוקוז בדם במשך החודשיים (p=0.01) וכן ברמת ההמוגלובין והאלבומין (p=0.01 לאלבומין ו- p=0.002 להמוגלובין). בתצפית במשך 8 שבועות, מספר היציאות לשבוע היה נמוך בקבוצה עם התמיסה העשירה לעומת הקבוצה השנייה, עקב הפחתה במספר השלשולים (p=0.001).

סיכום ומסקנות:
בהשוואה של הזנה אנטרלית רגילה לעומת תמיסה עשירה, נמצא יתרון לתמיסה העשירה באיזון סכרת, במדדים תזונתיים, ובמניעת שלשול. יש לשקול תוספת שגרתית של חלבון, ויטמינים, מינרלים וסיבים לתמיסות של הזנה אנטרלית.

תצפיות רפואיות חדשות: המחקר הלונגיטודינלי בירושלים

יוחנן שטסמן, רוברט המרמן רוזנברג, ג'רמי ג'קובס, אהרון כהן

המערך לשקום וגריאטריה, בית החולים האוניברסיטאי "הדסה" הר הצופים, ירושלים

המחקר הלונגיטודינלי בירושלים החל במעקב אחרי אוכלוסיית הקשישים שבעיר כולם ילידי 1920-21 לפני כ- 14 שנה. השנה נערך מחקר הרוחב השלישי (הקודמים: 1990-1 וב- 1997-8) על כ- 1200 קשישים שהגיעו לגיל 84-85. בנוסף לכך נערך כל כשנתיים מעקב אחרי תוחלת החיים של כלל ילידי 1920-21 עם סיבות פטירה. מאגר המידע מכיר מאות נתונים רפואיים, מעבדתיים, תפקודיים, סוציאליים, וקוגניטיביים על כל אחד מהנבדקים, על הנבדקים כולם יחד לפי חתכי אורך ורוחב, ועם כל נתוח סטטיסטי המתבקש.

השנה נחקרו מספר נושאים רפואיים חדשים מהם נציג שלושה:

פעילות מרפאה חדשה להערכה גריאטרית בקהילה ע"י צוות רב מקצועי
מחוז חיפה וג"מ

לאה אהרוני MD, פנינה סלע-כץ MA, RN, איריס כרמון MA, RN, עדי מגן-יבזורי MSW
שרותי בריאות כללית מחוז חיפה וגליל מערבי

לאור מגמה כללית של הזדקנות האוכלוסייה בישראל, "שרותי בריאות כללית" העלתה לאחרונה את סדר העדיפות של הטיפול באוכלוסיית הקשישים. המטרה היא רצון לשפר את איכות הטיפול ולהתאימו לצורכי הקשיש. מתוך מגמה זו נפתחה ביולי 2004 במחוז חיפה וגליל מערבי מרפאה גריאטרית כחלק משרות גריאטרי כוללני בקהילה.
רקע: הערכה גריאטרית כוללנית הינה מודל שהתפרסם בספרות הגריאטרית בשנים האחרונות. באמצעות הערכה גריאטרית ניתן לאתר מצבים, מחלות ושינויי תפקוד הפיכים. בנוסף, ניתן יעוץ לגבי הכוונה למערך תמיכתי לקשיש בביתו ובכך לאפשר שמירה על עצמאות הקשיש במסגרת הקהילה. ככל הידוע לנו אין בספרות נתונים על הניסיון בארץ בביצוע הערכות גריאטריות.
מטרה: הצגת ניסיוננו עם 250 מטופלים ראשונים שנבדקו במרפאה.
תהליך העבודה: הערכת הקשיש ומשפחתו נעשית ע"י צוות רב מקצועי הכולל גריאטר, אחות ועובדת סוציאלית בעלי ניסיון רב שנים בעבודה עם קשישים. תהליך הבדיקה אורך כ- 2-3 שעות והוא כולל הערכה רפואית, תפקודית, מנטלית, קוגניטיבית וסוציאלית. ההערכה נעשית בתהליך מובנה ותוך שימוש בכלים סטנדרטים מקובלים. בסוף תהליך האבחון נקבעת תוכנית התערבות מתאימה המערבת לפי הצורך אנשי צוות נוספים במחוז ושירותים קהילתיים.
נתונים: מתוך 250 המטופלים הראשונים שהופנו, גיל ממוצע היה 80 וכ- 60% היו נשים. 72% הופנו עקב ירידה תפקודית, 45% עקב ירידה קוגניטיבית, 34% עקב ריבוי תרופות, 32% עקב נפילות, 24% הופנו עקב אשפוזים חוזרים או פניות למיון. בהשוואת סיבות ההפנייה למרפאה למימצאים בסוף הבדיקה נמצא פער משמעותי, כלומר באמצעות האבחון הגריאטרי אותרו בעיות שלא היו ידועות למרפאה מקודם כגון ירידה קוגנטיבית, נפילות, ריבוי תרופות ושינויי התנהגות.
התפלגות הממצאים העיקריים:
ב- 59% מהנבדקים נמצאו בעיות סוציאליות, 62% נמצאה ירידה קוגניטיבית, 65% נמצאו הפרעות בהטלת שתן ועצירות ב- 58% מהמקרים. כ- 46% סבלו מדיכאון או חרדה. כ- 36% סבלו מירידת משקל. בעיות ראיה נמצאו ב- 54% מהפונים, ירידת שמיעה ב-47% אך רק ב- 5% היה שימוש במכשיר שמיעה, הפרעות שינה נמצאו בכ- 60% מהחולים. ל- 86% היה חסר לפחות אחד משלושת החיסונים שלהלן: שפעת, פנאומווקס ו- DT. ההמלצות להתערבות כללו בין השאר איזון או שינוי תרופתי ב- 81% מהפניות, הפניה להמשך ברור או בדיקות דם בכ- 70%. בתחום הסיעודי סוציאלי ההמלצות כללו: הפניה למרכזי יום 48%, הפעלת שרות ארוחות חמות ב- 14%, הכנסת מתנדב מבטל"א 12%, לחצן מצוקה 18%. 21% הופנו לאחות המרפאה לשם המשך ברור אי שליטה וכ- 90% להמשך מעקב חולה כרוני. כל אלה שאותרו כמחוסנים חלקית הופנו למרפאה להמשך השלמת חיסונים. בעתיד יעשה מעקב על יישום המלצות ותוצאותיהן.
בבדיקת מיתאם בין הממצאים השונים נמצא קשר חיובי בין דיכאון וחרדה לירידת משקל, ירידה קוגניטיבית ונפילות חוזרות. כמו כן, נמצא קשר חיובי בין נפילות לנטילת תרופות לשינה. נתונים אלו תואמים את הידוע מהספרות.

מסקנות:

1. צוות רב מקצועי במרפאה גריאטרית בקהילה יכול לשמש כתובת לבעיות ייחודיות של קשישים שאין להם מענה טוב במקום אחר כגון נפילות, ירידה קוגניטיבית, בעיות שינה, התאמת תרופות וירידה תפקודית.
   
2. דיכאון וחרדה קיימים בשכיחות גבוהה באוכלוסייה שהופנתה למרפאה. לאור הקורלציה הגבוהה של הפרעות אלו עם ריבוי פניות למרפאה, ניצול משאבים וסינדרומים גריאטריים אחרים, למימצא הנוכחי יש חשיבות רבה ודרושה התמודדות עם בעיות אלו במרפאות ובקהילה.
   
3. התערבויות פסיכו סוציאליות נדרשות בחלק גדול מהקשישים והיכרות רופאי המשפחה עם השירותים הקיימים ואופן הפעלתם יכולה לקדם ולעזור להם ולמטופליהם הקשישים.
   
4. יש מקום לשיפור ידע ומיומנות סגל המרפאות בזיהוי בעיות שכיחות באוכלוסיה הקשישה כגון: עצירות, דליפת שתן, ירידת משקל ועוד. על ידי כך ניתן יהיה לשפר איכות חיים של המטופלים ולמנוע הפניות מיותרות.
   
5. יש מקום לזיהוי וטיפול מוקדמים יותר של הבעיות הגריאטריות במסגרת תוכנית כוללנית של מניעה.
   
6. קיימת חשיבות רבה לעבודת צוות רב מקצועי במציאת טיפול ופתרונות הולמים לבעיות הגריאטריות המורכבות.

Cytokines and CRP production in operated hip fractured elderly patients

Guidelines For Safe Rehabilitation Of Enteral Tube Feeded Elderly Stroke Patients

Irina Zwecker-Lazar M.D., Mha, Orly Bergerzon-Biton Slt, Inbar Shmilomitch Bsc, Galina Plotnikov Md., Dror Wasserman Md, Mba

Golden Tower Hospital, Bat-Yam

Enteral feeding is often required for nutritional support in the elderly hospitalized patient. Enteral nutrition is often initiated in the acute care of stroke patients who are felt to be unable to take adequate nutrition by mouth.
Dysphagics patients have longer hospitalization length of stay and are twice likely to be discharged to nursing homes than non-dysphagic patients.
Swallowing rehabilitation and weaning from enteral nutrition is an alternative to nasogastric tube (NGT) feeding and percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) feeding.

Aims: To standardize a safe multidisciplinary team program for evaluation and management of NGT fed patients.

Methods:
Study design: Prospective study.
Setting: Golden Tower Hospital, Bat-Yam.
Population: Sixty-nine consecutive NGT fed patients admitted to the Golden Tower Hospital were involved in a long-term Swallowing Rehabilitation Program.

Measurements:
The outcomes considered were: 1) survival versus mortality rate, 2) percentage of weaned versus non-weaned enteral fed stroke patients, 3) complications in weaned versus non-weaned enteral tube feeded patients, 4) mean time until weaning.

Results:
About half of the patients were successfully weaned from NGT feeding and presently receive total oral feeding. Swallowing rehabilitation shortens hospitalization and nursing care length of stay.

Conclusions:
Early dysphagia management and long term assessment increases the potential of weaning from NGT feeding and reduces the risk of complications. Swallowing rehabilitation minimizes costs by reducing dramatically the prevalence of dysphagic stroke patients after 6 month. Swallowing rehabilitation proved to be cost effective, improves quality of life and increases the chance to return home.

דלקת כבד נגיפית Cאצל קשישים

(1)המחלקה הגריאטרית, בית החולים הרצוג, בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה; (2)מחלקה פנימית ד' ומכון הכבד, מרכז רפואי רבין (קמפוס בילינסון), בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

רוב הקשישים הסובלים מזיהום כרוני בנגיף דלקת כבדC נדבקו בנגיף בגיל צעיר יותר והם נושאים אותו שנים רבות. בעשור האחרון חלה התקדמות עצומה בהבנת הפתוגנזה של דלקת כבד נגיפית C וכן באפשרות הטיפול במחלה. אך אף שקשישים רבים סובלים מדלקת כבד נגיפית C כרונית, המידע על הפתוגנזה והטיפול במחלה בגיל הקשיש הוא מועט ביותר. מטרת הסקירה היא לסכם את הידוע על האפידמיולוגיה, האימונולוגיה, מהלך המחלה והטיפול בדלקת כבד נגיפית C אצל קשישים.

אפידמיולוגיה:
משנת 1991, עת הוחל בבדיקה שגרתית של מנות הדם לגילוי נגיף דלקת כבד ,C חלה ירידה משמעותית במספר החולים החדשים הסובלים מזיהום בנגיף. הן בארצות הברית והן בארץ השיעור הגבוה ביותר של אנשים בעלי נוגדנים ל- HCV הוא בקבוצת הגיל 50-40. בשני העשורים הקרובים שיעור הקשישים הסובלים מדלקת כבד נגיפית כרונית צפוי לעלות במידה ניכרת – בעיקר קשישים הנושאים את הנגיף 20 שנה ויותר – וכן צפוי לעלות שיעור התחלואה והתמותה מסיבוכי דלקת הכבד הכרונית אצל קשישים.

אימונולוגיה:
הן העלייה בגיל והן דלקת כבד נגיפית כרונית C גורמות לירידה בתפקוד תאי,T והדבר יכול להשפיע על מהלך המחלה בגיל הקשיש. נוסף על כך בגיל הקשיש משתנה הפרופיל של הציטוקינים – ירידה ב- IL2 ועלייה ברמת הציטוקינים הפרו-דלקתיים בעיקר מסוג IL6 – והדבר עלול להגביר את התגובה הדלקתית בכבד.

מהלך המחלה:
במעקב שנעשה במשך 25 שנה אחרי אנשים בקהילה הסובלים מזיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C כתוצאה מעירוי דם, נמצא כי שיעור התמותה ממחלות כבד היה קטן יחסית (כ-4% לעומת 1.3% בקבוצת הביקורת). במחקר נוסף שבוצע באיטליה בקרב קשישים בקהילה נמצא שאצל שיעור ניכר מהנבדקים שבדמם נמצאו נוגדנים ל-HCV לא היו כל תסמינים. לעומת זאת במחקרים בקרב חולים שהופנו להערכה בשל מחלת כבד נמצא כי התקדמות המחלה מהירה יותר בקרב מי שנדבק בנגיף בגיל מבוגר יותר, וכי שיעור המופנים עקב סיבוכים של מחלת כבד גדול יותר בקרב קשישים.

טיפול:
הטיפול המקובל היום בדלקת כבד נגיפית C הוא משלב של peginterferon ו- ribavirin. מחקרים אקראיים מבוקרים רב-מרכזיים שבדקו את היעילות של טיפול זה לא כללו נבדקים בני 65 שנה ויותר ואולם גיל גבוה כשלעצמו אינו התוויית נגד לטיפול. תופעות לוואי של הטיפול באינטרפרון, כגון דיכאון, ואנמיה המוליטית כתופעת לוואי של ריבוורין שכיחות יותר בגיל הקשיש. לפני ההחלטה על הטיפול יש לעשות הערכה של חומרת המחלה ובכלל זה של מידת הפיברוזיס בכבד ושל מצבו הכללי של החולה: התפקוד הפיזי והשכלי ומחלות נלוות. טיפולים חדשניים כגון מעכבי פרוטיאזות עשויים לשמש חלופה לטיפול באוכלוסיה קשישה. יש לכלול חולים עד גיל 75 שנה במחקרים הבודקים את היעילות של תרופות שונות לטיפול בדלקת כבד נגיפית C.

Hypophosphatemia is the sign of refeeding syndrome and poor prognosis in hospitalized elderly patients.

Objectives:
Previous studies found that hypophosphatemia is a common finding in hospitalized patients associated with unfavourable outcome, but they did not focus on the old population. The aim of the current study was to determine the prevalence, associated risk factors and potential clinical consequences of hyophosphatemia in a geriatric medical centre.

Design:
case-control study.

Setting:
312-bed geriatric division.

Subjects:
We compared 325 patients aged ≥ 65 years with at least one episode of hypophosphathemia (HP-group) defined by serum phosphate ≤ 0.77mmol/L with 326 patients without hypophosphathemia (non-HP group).

Measurements:
Evaluation included baseline anamnestic, demographic and laboratory data. Patients in both groups were followed up to 2.7 years and clinical outcome recorded included length of hospitalization, in-hospital and long-term survival.

Results:
14.1% of 2307 elderly had hypophosphatemia. Patients in the HP-group compared with the non-HP group had significantly more weight loss, lower albumin levels, more sepsis and received 3-fold more glucose-containing infusions and 2-fold more food supplementations (P < 0.0001). Hypophosphatemia was detected on average on the 10.9th ± 21.5 day of hospitalization. Patients in the HP-group compared with the non-HP group, had significantly longer hospitalization period (P <0.0001) and reduced long-term survival (P = 0.003) with 3-fold increased mortality rates. In a multivariate analysis, HP was not found to be an independent predictor of mortality.

Conclusions:
HP was common in the hospitalized elderly. The clinical characteristics of the HP-group, the time-course and strong association with glucose and food supplementation, are compatible with the refeeding syndrome, described previously in malnourished patients. Hypophosphatemia was associated with significantly reduced survival.

Safety measures in a new modern Chronic Ventilator-Dependent and Respiratory Rehabilitation Department

Chronic ventilator-dependent patients hospitalized outside the ICU in step-down departments are exposed to increased incidence of airway compromise, ETT displacement and other unexpected life threatening events. Despite the ongoing ventilation dependency there are reduced level of monitoring and safety regulations and a lower ratio level of personnel to patient number at times in crowded open space facilities where visual assessment and vigilance are compromised.

Aims:
To describe our system and organization in chronic ventilator –dependent patients giving detailed thought and planning to safety measures.

Methods:
Study design: Prospective study.
Setting: A recently opened modern new 29 beds chronic -ventilator rehabilitation department at Golden Tower Hospital, Bat-Yam.
A computerized patient chart with well organized computerized medical orders which increases precision and standard of care is used.
About 66% of the patients are monitored by a pulse oxymeter and 33% monitored by an ECG monitor. Two capnographs are also available on an -as needed - basis. A multidisciplinary team including high level nursing team with 25% qualified ICU nurses, a respiratory care technician, speech therapist, respiratory physiotherapist, a highly qualified ICU medical director supported by 3 competent physicians and consultants - all ensure the high quality of care. The responsibilities of all personnel involved are clearly outlined and all are highly motivated as a group to succeed in a high quality of care. Equipment consists of manual resuscitator for each patient, advanced ventilators with high flow rates and pressure control possibilities. All ventilators are connected to an alarm system so that every alarm of the ventilator that lasts longer than 10 seconds activates an alarm at the nursing station and can be set off only at the bedside after the reason is checked.

PATIENTS:
Twenty three consecutive ventilator dependent patients were treated - 25% vegetative minimal response patients, 8% on BI-PAP and the rest 66% mainly post-stroke patients with some recovery potential and after major surgery.

Results:
No major outstanding event occurred apart from a tracheostomy being pulled out by a post-surgery cognitive impaired patient who was already weaned and breathed spontaneously through tracheostomy. Of the 23 patients, 4 died (3 on the first 3 days due to severe baseline illnesses) 4 were discharged after weaning from the ventilator and tracheostomy; 5 were weaned from ventilator support.

Conclusions:
Preliminary outcome after 3 month in the new designed department showed no major adverse events using the safety measures and the team approach described.

A Proposal For Safety Guidelines In Geriatric Care Facilities

Osnat Bachar Bpt, Mha, Irina Zwecker-Lazar M.D., Mha, Dror Wasserman M.D., Mba.

Golden Tower Hospital, Bat-Yam

Patients, regardless of care setting, deserve a safe and comfortable environment. According to the literature, a high percentage of geriatric patients fall during hospitalization in different types of care facilities.
The purpose of the proposed guidelines is to provide a uniform set of recommendations for caregivers in hospitals and long term care facilities to use when assessing their patients need for different restrictions and mobility devices.

Aims:
The goal of the proposed guidelines is to decrease the number of undesirable events during hospitalization.

Methods:
Study design: Prospective study.
Setting: Golden Tower Hospital, Bat-Yam.
Population: Geriatric patients at the Golden Tower Hospital.

Measurements: As a result of safety and quality improvement, a protocol for geriatric care preventive measures, was implemented. The main outcome evaluation was the percentage of falls per month at the Golden Tower Hospital before and after the implementation of the proposed guidelines.

Results:
Progressive introduction of different safety devices in disabled geriatric patients proved to be useful in decreasing the number of falls, time of nursing care and shortening hospital length of stay.

Conclusions:
Preliminary results show that the proposed guidelines are useful in preventing falls and reducing complications during hospitalization of the elderly. These safety guidelines reduce the cost of care and improve the quality of service in geriatric care facilities.

הצעת חוק: "החולה הנוטה למות ", התשס"ב- 2002. פטרון ישומי: יחידות לטיפול בחולים ברמת סבל גבוה

ד"ר אמינוב בכור צבי

מערך גריאטרי, מרכז רפואי עיש חיים שיבא, תל-השומר

בחוק ישראלי חדש "החולה הנוטה למות" שעבר קריאה ראשונה בכנסת, המושג "חולה בשלב סופי" הוגדר –" כחולה נוטה למות, בשלב סופני מיידי מאוד, שתוחלת חייו אינה עולה על שבועיים, והוא במצב של כשל של יותר ממערכת חיונית אחת, והוא סובל סבל משמעותי".
הגדרה של חולה בשלב סופי כשתוחלת חיים שלו פחות משבועיים ורמת הסבל שלו גבוהה היא פשרה בין מושג קדושת החיים וזכותו של בן אדם למסור את נשמתו לבורא עולם בכבוד וללא סבל מיותר.

הגדרה זאת היא חלוצית כמתייחסת לסבל גבוה של חולה ולא לאיכות חיים רעועה. קיימות קבוצות רבות של אנשים וחולים שרמת החיים שלהם גרועה עקב הפרעות קוגניטיביות ותפקודיות קשות, בעיות סוציאליות וחברתיות אחרות, אך לא ניתן להגדיר אותם כ"חולה בשלב סופי" . הגדרה של חולה סופי לפי רמת הסבל שלו מקדימה את התפתחות הרפואה בהרבה שנים כי עבור הרופאים, האחיות, בני המשפחה, החולים והחברה האנושית כולה, המילה "סבל" היא בשימוש יום-יומי אך עם זאת, אין מודעות לכך שלמילה "סבל" אין הגדרה בספרי הלימוד של רפואה או סיעוד, מעולם באף מקצוע רפואי לא הייתה הרצאה או לימוד בנושא של סבל אנושי ולא קיימות שיטות וכלים לאבחון, מניע או טיפול בסבל. לא קיימות גם שיטות אבחון או כלים להערכת תוחלת חיים של חולה בסוף דרכו.

לכן, החוק החדש יכול להישאר הצהרתי בלבד. תוצאות המחקר שלנו הוכיחו שרמת הסבל של חולה דמנטי סופני גבוהה ועולה עד יום מותו. ביום מותם, 63% חולים דמנטיים היו ברמת סבל גבוהה, 30% ברמת סבל בינונית ורק 7% נפטרו עם רמת סבל נמוכה. תוחלת החיים של חולים עם רמת סבל גבוהה היא קצרה ונמוכה מחודש ימים.

אנו ממליצים לערוך סקר במחלקות אשפוז פנימיות, גריאטריות, כירורגיות ובתי אבות, לגלוי חולים קשישים ברמת סבל גבוהה ע"י העברת שאלון שפותח במערכת שלנו ופורסם בעיתונות רפואית.

לפי דעתנו, עקב כשלון להוריד רמת סבל גבוהה של חולים סופניים במחלוקות קיימות, יש לפתוח יחידות לטיפול בחולים ברמת סבל גבוהה עם אורך אשפוז כחודש ימים, וחולים יטופלו לפי עקרונות החוק החדש במדינת ישראל. תוצאות המחקר והצעה על פתיחת יחידות טיפול בחולים ברמת סבל גבוהה הוצגו בישיבת ועדת הכנסת לענני עבודה, רווחה ובריאות.